אבחון גידולים באברי האגן

סרטן השחלות (באנגלית: Ovarian cancer)

סרטן השחלות הוא הסרטן הנפוץ בקרב הנשים , אך שיעור הגילוי שלו בשלבים הראשונים של המחלה הוא נמוך עקב שיעור תסמינים נמוך בשלבים אלו ולרוב הסרטן הזה מתגלה בשלב השלישי של המחלה ( ראה בהמשך)
האבחנה הסונוגרפית של ד"ר אפרים זוהב נעשית לפי שיטת קבוצת IOTA האירופית .
בשיטה זאת אשר תוצג בהמשך האבחון של הגידול השחלתי נעשית לפי פרמטרים סונוגרפים אשר נחשבים ליעילים במחקר הרב שנתי של כ 20 מדינות באירופה.
יחד עם הנסיון המעשי בבדיקות אולטרסאונד במשל כ 30 שנה .
שיעור האבחון של המחלה כאשר היא קיימת עולה למעל 97 אחוז עקב שילוב של שיטה וניסיון רבשנתי.
הסיכון לסרטן עולה עם הגיל. הסיכון לחלות בסרטן השחלות עומד על כ-1.6%, אולם לנשים להן קרובת משפחה החולה בסרטן שחלות יש 5% סיכון לחלות בסרטן זה. לנשים עם מוטציה בגן BRCA1 או BRCA2 יש סיכון שנע בין 25% ל-60% ללקות בסרטן השחלות, כשהדבר תלוי בסוג.

האפידמיולוגיה
שיעור היארעות סרטן השחלה הנו כ-1.5% מאוכלוסיית הנשים (אחת לשבעים נשים)‏[1] והוא מהווה כרבע מכלל הממאירויות הגינקולוגיות.
על פי רישום הסרטן הלאומי[2], מאובחנות במדינת ישראל מידי שנה כ-320 חולות חדשות בסרטן השחלה.
סרטן החצוצרות וסרטן הצפק (Omentum) הראשוני הם נדירים יחסית ונחשבים כחלק מסרטן השחלה הן בהיבט הניתוחי והן בהיבט הטיפולי והפרוגנוסטי.
מעל ל-90% ממקרי סרטן השחלה מוגדרים כסרטן מסוג אפיתליאלי (שמקורו בשכבת האפיתל המצפה את השחלה). סוגים נוספים של סרטן שחלות מקורם בתאי הביצית (הנקראים germ cell tumor) או מתאים התומכים בזקיקים המכילים ביציות (סרטן מסוג sex cord, stromal cancer).

אטיולוגיה
גורמי הסיכון הקשורים בסיכון מוגבר לחלות בסרטן השחלה כוללים תשניות בגן BRCA (המעלות גם את הסיכון לחלות בסרטן השד ונפוצות בקרב יוצאות אשכנז) וכניסה מאוחרת לגיל המעבר (Menopause). לעומת זאת ריבוי היריונות, הנקה ונטילת גלולות למניעת היריון נמצאו כמפחיתים את הסיכון לחלות בסרטן השחלה.

קליניקה
בשלבים ההתחלתיים של המחלה, סרטן השחלה מתאפיין בהיעדר תסמינים קליניים ייחודיים. עם זאת תסמינים אפשריים כוללים כאבי בטן, דימומים, ירידה במשקל, עצירות, בחילות והקאות, מיימת ועוד.
בסך מקרי המוות של נשים מסרטן, סרטן השחלות מדורג במקום החמישי כסיבת הפטירה.
לסרטן השחלות יש תסמינים קליניים לא ספציפיים ומכאן הקושי בגילוי מוקדם שלו. אבחנה של סרטן שחלות מתחילה באמצעות בדיקה גופנית, לקיחת בדיקות מעבדה הכוללות מרקרים לסרטן השחלות (כגון CA 125) וביצוע אולטראסאונד. הדיאגנוזה הסופית ניתנת רק לאחר ביצוע ניתוח, סקירת כל חלל הבטן, הוצאת הגידול ולקיחת ביופסיות.

במרבית המקרים, הגורם לסרטן השחלות נשאר בלתי ידוע. נשים מבוגרות יותר, או נשים בעלות קרובת משפחה מדרגה ראשונה שחלתה במחלה, או מוטציות גנטיות כפי שפורטו לעיל, הן בעלות סיכון גבוה יותר לחלות במחלה. נשים שאינן פוריות, נשים שחלו באנדומטריוזיס ונשים הנוטלות טיפול הורמונלי תחליפי לאחר גיל המעבר נמצאות בסיכון מוגבר אף הן.

סרטן השחלות מסווג לפי ההיסטולוגיה של הגידול, המתקבלת על ידי עריכת ביופסיה. יש מספר סוגי סרטן שחלות על פי סוג הרקמות המעורבות:

קרצינומה אפיתליאלית של השחלות (ovarian epithelial carcinoma): הסוג השכיח ביותר של סרטן השחלות, הכולל תת-סוגים שונים. שיעורו עומד על כ-90% מכלל סוגי סרטן השחלות.
סרטן מסוג sex cord stromal tumor: סרטן הנובע מתאים בתוך השחלה כגון תאי גרנולוזה המייצרים אסטרוגן. מהווים כ- 8% מכלל סרטני השחלות.
סרטן מסוג germ cell: מהווה כ- 30% מסך גידולי השחלה, אולם רק כ-5% מסך סרטני השחלה (מרבית גידולים אלו הם גידולים שפירים, בעיקר גידול מסוג טרטומה). גידולים מסוג germ cell מתרחשים לרוב בילדות ובנשים צעירות, והפרוגנוזה לרוב טובה מאד.
גידולים מעורבים – כוללים מספר אלמנטים מכמה סוגי סרטנים כפי שפורטו לעיל.
בשחלות יכולות להימצא גרורות מגידול באיבר אחר בגוף, אז הסרטן בשחלות ייקרא סרטן שניוני. גרורות בשחלות מהוות כ-7% מסך סרטני השחלה (שאר המקרים הם סרטנים ראשוניים ממקור שחלתי). סוגי סרטן עיקריים השולחים גרורות לשחלות הם, בין השאר, סרטן השד וסרטן במערכת העיכול (לדוגמה Krukenberg cancer).

סיווג
סרטן השחלות מסווג לפי ההיסטולוגיה של הגידול, המתקבלת על ידי עריכת ביופסיה. יש מספר סוגי סרטן שחלות על פי סוג הרקמות המעורבות:

דירוג שלבי המחלה
דירוג השלבים של סרטן השחלות מתבצע רק לאחר ניתוח, אשר יכול לכלול בחלק מן המקרים גם כריתת רחם, הסרת שתי השחלות והחצוצרות, הסרת האומנטום ושטיפה פריטונאלית.

הדירוג מתבצע על פי המידה בה הגידול התפשט, הימצאות גרורות והתפשטות לבלוטות לימפה. שלושת השלבים הראשונים נעים על רצף של שלושה תתי-שלבים: A,‏ B ו-C.

שלב I‏ (Stage I‏) – בשלב זה הגידול מוגבל רק לשחלות.

תת-שלב 1A – גידול המוגבל לשחלה אחת, ללא מעורבות של הקפסולה וללא גידול על פני השטח של השחלה.
תת-שלב 1C – כולל או מעורבות וקריעה של הקפסולה, או מעורבות פני השטח של השחלה או התקדמות נוספת אחרת בהתפשטות הגידול כגון שטיפות שיצאו חיוביות.

שלב II‏ (Stage II‏) –
השלב בו הגידול התפשט לאיברי אגן נוספים.

IIA – תת-שלב זה פירושו התפשטות של הגידול לרחם או לחצוצרות,
IIC – תת-שלב כולל התפשטות הגידול לאיברי אגן אחרים ושטיפה חיובית.

שלב III‏ (Stage III‏) –
השלב בו הגידול התפשט אל מחוץ לאגן ואל חלל הבטן (הפריטונאום).
IIIA – תת-שלב בו יש התפשטות מיקרוסקופית של הגידול לחלל הפריטונאלי.
IIIC – גרורות בגודל של מעל 2 ס"מ בפריטונאום. גרורות בבלוטות לימפה שהן פרה-אאורטליות
נחשבות לתת-שלב IIIC, משם הסרטן עלול להתפשט במהירות לריאות ולהפוך לשלב IV.

שלב V‏ (Stage V‏) –
שלב בו נמצא גידול עם גרורות מרוחקות (למשל, גרורות בכבד או גרורות מחוץ לחלל הפריטונאלי).

תסמינים
קיים קושי לאבחן את המחלה בשלביה הראשונים. התסמינים הקליניים אינם ממוקדים ואינם מכוונים את הרופאים לאבחנה מדויקת.
כך גם החולות בסרטן השחלה אינן מודעות לכך שחלו כיוון שאינן מרגישות בתסמינים אלו.
לכן, לעתים מתארים את סרטן השחלות כ"רוצח שקט" היות שהסימפטומים מתפתחים עד לשלב בו המחלה נחשבת מתקדמת מאד, והסיכוי להירפא ממנה קטן מאשר אם היה מתגלה מוקדם יותר.

בשלבים המוקדמים של המחלה יש הרחבה של הבטן כתוצאה מכך שלגידול יש מקום להתרחב ונוצרת מסה באגן. תסמינים נוספים יכולים לכלול:

תחושת מלאות בבטן
כאבי בטן ואגן
כאבים בגב וברגליים
שלשול, גזים, בחילה, עצירות
סימפטומים הקשורים למערכת השתן (תכיפות ודחיפות במתן שתן)
כאבים בזמן קיום יחסי מין (דיספראוניה)
דימום ווגינלי לא מוסבר
קוצר נשימה וקשיי נשימה
ירידה במשקל
התהוות של מיימת בחלל הבטן
סיבות[עריכת קוד מקור | עריכה]
במרבית המקרים, לא ניתן לדעת מהי הסיבה בגינה מתפתח סרטן השחלות, הסיכוי לפתח סרטן זה מושפע מגורמים שונים:

ילדים – ככל שלאישה יש יותר ילדים, כך פוחת הסיכון שלה לסרטן שחלות.
הריון – הריון בגיל צעיר או הריון אחרון בגיל מאוחר מפחיתים את הסיכוי לסרטן שחלות.
גלולות למניעת הריון – הקשר שבין השימוש בגלולות למניעת הריון לבין סרטן השחלות נבדק במספר רב של מחקרים. במרביתם נמצא כי נשים אשר השתמשו בגלולות למניעת הריון במשך כלמעלה מ-10 שנים, הראו הפחתה של 60% בסיכון לחלות בסרטן השחלות.
גנטיקה – נשאיות של מוטציות בגנים BRCA1 או BRCA2 הן בעלות סיכון מוגבר לחלות בסרטן שחלות, בעיקר באוכלוסיות מסוימות (נשים אשכנזיות) להן סיכון מוגבר לחלות הן בסרטן השד והן בסרטן השחלות. נשים שבמשפחתן יש מקרי סרטן שחלות או סרטן שד הן בעלות סיכוי מוגבר ללקות בסרטן שחלות. גם נשים עם מחלה קולרקטלית הידועה בשם HNPCC, בעלות סיכון מוגבר לחלות בסרטן השחלה.
אלכוהול – מספר מחקרים הצביעו על עליה בסיכון לסרטן השחלות כתוצאה מצריכה יתרה של אלכוהול.
במחקרים מצאו סיבות נוספות לאירעות סרטן השחלה. בין הסיבות שנימנו נמצא גם קשר בין שתיית חלב וקשר בין מחסור בוויטמין D לעליה בסיכון לסרטן השחלות.

אבחנה
מאחר שהתסמינים של סרטן השחלה בשלבים המוקדמים, שלב I ושלב II, אינם ספציפיים, קשה לאבחן סוג סרטן זה. בבדיקה הגופנית על הרופאים לבדוק האם ישנה התרחבות של הבטן ואת קיומה של מיימת, אותה ניתן למצוא לרוב בשלבים מתקדמים. בבדיקה וגינלית בימנואלית – מישוש של שחלה מוגדלת ואיברי אגן מוגדלים.

במידה וקיים חשד, יש לערוך בדיקות דם הכוללות ספירת דם מלאה ואלקטרוליטים. רמת BHCG צריכה להילקח בנשים שבהן יש לחשוד גם בהריון. בנוסף יש למדוד את רמת AFP (אלפא-פטו-פרוטאין) ורמות LDH בעיקר אצל נשים צעירות וילדות בהן חושדים בגידול מסוג germ cell tumor.

כדי לאבחן את המחלה, משתמשים גם במרקר מסוג CA-125. זהו מרקר אשר יכול לעזור באבחון המחלה, אולם הספציפיות והרגישות שלו הם נמוכים יחסית. זהו חלבון המקודד על ידי גן הנקרא MUC16. חלבון זה הוא מרכיב של חלקים בעין, מערכת הנשימה ומערכת הרבייה הנשית. השימוש בו נעשה בעיקר לצורך אבחון של סרטן השחלות, אולם רמותיו עולות במצבים נוספים. למשל, רמות של חלבון זה עולות בעת סרטן הרחם, החצוצרות, הריאות, השד ומערכת העיכול. רמות של חלבון זה עולות גם במצבים שפירים או שאינם סרטניים שמביאים למתיחה, גירוי והגדלה של איברי האגן, כגון: הריון, אנדומטריוזיס או מחלות דלקתיות. רמות נורמליות של חלבון זה נעות בין 0-35 (μg/mL).

עוד הליכים המבוצעים כדי לאבחן סרטן זה הם בדיקות הדמיה שונות כמו אולטראסאונד, MRI,‏ ו-CT.
האבחנה הסונוגרפית נעשית לפי שיטת קבוצת IOTA האירופית . בשיטה זאת אשר תוצג בהמשך את האבחנה נעשית לפי פרמטרים סונוגרפים אשר נחשבים ליעילים במחקר הרב שנתי של כ 20 מדינות באירופה. יחד עם הנסיון המעשי בבדיקות אולטראסאונד במשל כ 30 שנה . שיעור הגילוי של המחלה עולה למעל 97 אחוז

האבחנה הסופית נערכת על ידי ניתוח: הניתוח יכול להיעשות בגישה פתוחה (לפרוטומיה – חתך דרך קיר הבטן) או באמצעות לפרוסקופיה. במהלך הניתוח, מוסר הגידול וכן נעשית סריקה בחלל הבטן אחר גרורות. הווה אומר, התהליך הניתוחי הוא גם תרפויטי וגם דיאגנוסטי. משמע, הליך שיש בו כדי להעניק טיפול לחולה כמו גם לאבחנה.

טיפול
הטיפול בסרטן השחלות הוא טיפול כירורגי (ניתוחי) אשר לרוב משולב עם כימותרפיה, במיוחד כאשר הגידול מאובחן כשהחולה בשלבים המתקדמים של המחלה.

היקף הניתוח תלוי במידת התפשטות הגידול. המנתחים יכולים להסיר שחלה אחת או שתיים (אופורקטומי), את החצוצרות ואת הרחם וכן לכרות את הפריטונאום והאומנטום במידה והגידול התפשט לחלל הבטן. טיפול כימותרפי יכול להינתן לפני או אחרי הניתוח, ובמקרים של מעורבות פריטונאלית ניתן להשתמש בכימותרפיה אינטראפריטונאלית.

אצל חולות בשלב IA טיפול כמותרפי אינו משנה את ההישרדות הכללית לאחר הניתוח. לכן, מטופלות אלו אינן מקבלות טיפול כימותרפי. שאר המטופלות יטופלו בכימותרפיה סיסטמית, כאשר בסרטן אפיתליאלי התרופות הכימותרפיות שהראו עליה בהישרדות הינן ציספלטין, קרבופלטין, ציקלופוספמיד ופקליטקסל. השילוב היעיל ביותר כיום הינו טיפול בקרבופלטין ובפקליטקסל (carboplatin & paclitaxel). הטיפול המקובל במישלב זה הוא מתן 6 מחזורים של טיפול כימותרפי. תופעות הלוואי כוללות בחילה, הקאות, שלשולים, נשירת שיער, פגיעה בכליות ודיכוי מח העצם.

טיפול בקרינה בסרטנים אפיתליאליים מקובל פחות כיוון שטיפול זה גורם נזק לאיברים נוספים בחלל הבטן. בגידולים מסוג germ-cell, קיים שימוש מוצלח בהקרנה, בעיקר בחולות עם גידול מסוג דיסגרמינומה.

פרוגנוזה
הקושי לאבחן את סרטן השחלה בשלבים מוקדמים, מגביל את יכולות הרופאים לטפל במחלה. מעל ל-60% מן החולות, יאובחנו כשהן בשלבים מתקדמים. ההישרדות הממוצעת לאחר חמש שנים עומדת על כ-45%, כאשר בשלבים מוקדמים יותר שיעור ההישרדות גבוה יותר. לעומת זאת, אצל חולות בשלבים מתקדמים, סיכויי ההישרדות פוחתים וכך למשל השרידות ל-10 שנים אצל חולות סרטן נעה בין 84.1% אצל נשים בשלב 1A (גילוי מוקדם של המחלה) ועד 10.4% נשים בשלב IIIC. לגידולים מסוג germ cell יש פרוגנוזה טובה בהרבה היות שהם נוטים לגדול במהירות ולכן מאובחנים יחסית מוקדם.